VERWIJSFORMULIER2018-10-05T10:02:37+00:00

Verwijsformulier

Via het onderstaand verwijsformulier kunt u patiënten digitaal doorverwijzen naar het Centrum voor Parodontologie & Implantologie Amsterdam. U kunt ook ons papieren verwijsformulier gebruiken, kiezen voor uw eigen verwijsmethode of direct telefonisch contact opnemen met het CPI Amsterdam op +31 (0)20 753 2982.

Met dit formulier verwijst u uw patiënten veilig aan ons door

Let op; velden gemarkeerd met een sterretje* zijn verplicht in te voeren velden

GEGEVENS VERWIJZER


NAAM *

E-MAIL *

TELEFOONNUMMER *

PRAKTIJKADRES

POSTCODE PRAKTIJKADRES

PLAATS PRAKTIJKADRES

GEGEVENS PATIËNT


AANHEF

NAAM *

GEBOORTEDATUM *

E-MAIL

TELEFOONNUMMER *

ADRES

POSTCODE

PLAATS

BSN NUMMER

GEGEVENS BEHANDELING


PARODONTOLOGIE

Parodontale behandelingParodontale chirurgieRecessiebedekkingKlinische kroonverlengingLipbandcorrectieMucogingivale problematiekSpoedgeval/pijnklachtAnders, namelijk;

IS DE PATIËNT PARODONTAAL VOORBEHANDELD?
NeeJa

NAZORG NA HET ONDERZOEK/DE BEHANDELING
De verder nazorg laat graag ik uitvoeren door het CPIIk zorg zelf voor de uitvoering van de verdere nazorg

IMPLANTOLOGIE

Solitair implantaatMeerdere implantatenOverkappingsprothese op implantatenPeri-implantitisCBCT ScanAnders, namelijk;

SUPRASTRUCTUUR
Ik laat de vervaardiging van de suprastructuur over aan het CPIIk vervaardig de suprastructuur zelf

VRAAGSTELLING/OPMERKINGEN

Wij verzoeken u om eventuele relevante documenten en röntgenfoto's digitaal aan te leveren door deze als bijlage mee te zenden.

BIJLAGEN (MAXIMAAL 10 MB TOTAAL)




Hebt u meerdere (grote) bijlagen te verzenden dan verzoeken wij u deze via uw reguliere e-mail adres te sturen naar info@cpiamsterdam.nl


U kunt het formulier alleen verzenden als u akkoord gaat met de bovengenoemde verklaringen

Wij streven er naar u zo goed en volledig mogelijk op de hoogte te houden van het traject dat uw patiënt bij ons doorloopt. Mocht u onverhoopt geen terugkoppeling ontvangen, laat het ons weten.

Ondanks dat cookies slecht zijn voor uw tanden gebruiken wij ze om ervoor te zorgen dat onze website zo soepel mogelijk draait.
Als u doorgaat met het gebruiken van onze website gaan wij er vanuit dat u hiermee instemt.
Meer informatie vindt u in onze Privacy- & Cookieverklaring.
Accepteer cookies