VERWIJSFORMULIER2018-10-05T10:02:37+00:00

Verwijsformulier

Via het onderstaand verwijsformulier kunt u patiënten digitaal doorverwijzen naar het Centrum voor Parodontologie & Implantologie Amsterdam. U kunt ook ons papieren verwijsformulier gebruiken, kiezen voor uw eigen verwijsmethode of direct telefonisch contact opnemen met het CPI Amsterdam op +31 (0)20 753 2982.

Met dit formulier verwijst u uw patiënten veilig aan ons door

Let op; velden gemarkeerd met een sterretje* zijn verplicht in te voeren velden

GEGEVENS VERWIJZER


NAAM *

E-MAIL *

TELEFOONNUMMER *

PRAKTIJKADRES

POSTCODE PRAKTIJKADRES

PLAATS PRAKTIJKADRES

GEGEVENS PATIËNT


AANHEF

NAAM *

GEBOORTEDATUM *

E-MAIL

TELEFOONNUMMER *

ADRES

POSTCODE

PLAATS

BSN NUMMER

GEGEVENS BEHANDELING


PARODONTOLOGIE

Parodontale behandelingParodontale chirurgieRecessiebedekkingKlinische kroonverlengingLipbandcorrectieMucogingivale problematiekSpoedgeval/pijnklachtAnders, namelijk;

IS DE PATIËNT PARODONTAAL VOORBEHANDELD?
NeeJa

NAZORG NA HET ONDERZOEK/DE BEHANDELING
De verder nazorg laat graag ik uitvoeren door het CPIIk zorg zelf voor de uitvoering van de verdere nazorg

IMPLANTOLOGIE

Solitair implantaatMeerdere implantatenOverkappingsprothese op implantatenPeri-implantitisCBCT ScanAnders, namelijk;

SUPRASTRUCTUUR
Ik laat de vervaardiging van de suprastructuur over aan het CPIIk vervaardig de suprastructuur zelf

VRAAGSTELLING/OPMERKINGEN

Wij verzoeken u om eventuele relevante documenten en röntgenfoto's digitaal aan te leveren door deze als bijlage mee te zenden.

BIJLAGEN (MAXIMAAL 10 MB TOTAAL)




Hebt u meerdere (grote) bijlagen te verzenden dan verzoeken wij u deze via uw reguliere e-mail adres te sturen naar info@cpiamsterdam.nl


U kunt het formulier alleen verzenden als u akkoord gaat met de bovengenoemde verklaringen

Wij streven er naar u zo goed en volledig mogelijk op de hoogte te houden van het traject dat uw patiënt bij ons doorloopt. Mocht u onverhoopt geen terugkoppeling ontvangen, laat het ons weten.