INSCHRIJFFORMULIER2018-03-21T11:54:36+00:00

Inschrijfformulier

Hebt u een verwijsbrief meegekregen van uw mondzorgverlener dan kunt u uzelf aanmelden als patiënt bij het CPI Amsterdam door het onderstaand formulier in te vullen en te verzenden.

Aanmelden eerste onderzoek


Velden gemarkeerd met een sterretje* zijn verplichte velden

Meneer*Mevrouw

Uw naam*

Uw geboortedatum*

Uw e-mail*

Uw telefoonnummer*

Uw adres

Uw postcode

Uw plaats

Uw BSN nummer

Mededeling:

Wij gaan er van uit dat u uzelf op de hoogte hebt gesteld van onze huisregels en dat u deze zult naleven. Het CPI Amsterdam streeft ernaar om uw privacy zo goed mogelijk te waarborgen en zal vertrouwelijk omgaan met de informatie die u ons verstrekt. Voor meer informatie leest u onze privacyverklaring.

Hierbij verklaar ik de huisregels en de privacy-en cookieverklaring van het CPI Amsterdam te hebben gelezen en hier mee akkoord te gaan.*